Pulso Venoso Yugular

El pulso venoso yugular debe ser valorado con el paciente sentado a 45°, con luz natural y se debe observa la vena yugular interna derecha mientras se palpa el pulso radial o humeral.

En la gráfica se compara el pulso venoso y el arterial relacionado con los ruidos cardiacos (Mitral 1 y Aórtico 2) entre ambos ruidos se enmarca la sístole.

-Onda a: Reflujo de la columna hemática durante la contracción auricular.
-Onda c: Atribuida al impacto de la expansión sistólica carotídea.
-Colapso x: Durante la sístole el plano valvular tricúspide desciende hacia el ápex, ejerciendo efecto de succión. -Tiene correlación con la Función sistólica del VD (en ausencia de regurgitación tricúspide).
-Onda v: El flujo sanguíneo llena la aurícula derecha y al sistema venoso.
-Colapso y: El vaciamiento brusco de la Aurícula luego de la apertura de la Válvula tricúspide.

La comprensión y evaluación del pulso venoso yugular tiene una importancia clínica relevante en los casos que se desea conocer al pie de la cama del paciente el estado hemodinámico en forma no invasiva.

A continuación se detallan algunos de los signos que podemos evaluar con el pulso yugular:  

-Signo de Kussmaul: (Taponamiento o constricción) se observa ingurgitación yugular que incrementa con la inspiración.

-Pulso paradójico mecánico de Kussmaul: El signo de Kussmaul + Pulso paradojal Arterial (descenso de la TA sistólica con la inspiración profunda).

-Pulso paradójico mecánico de Wenckebach: (asma, enfisema, EPOC, cardiomegalia severa) en este las venas colapsan aunque sea parcialmente con la inspiración.

-Pulso Regurgitante Gemelo: En Insuficiencia Tricuspídea grave se observa una "onda a" gigante y una "onda s" regurgitante en lugar del colapso x.

-Latido Transversal en balancín de Dressler: (Insuficiencia Tricuspídea grave) Pulso Hepático. Percepción de la expansión hepática al comprimir el hipocondrio derecho con la mano derecha.

-Maniobra de Carral: Palpación bi-manual del Área Hepática. Palma izquierda entre la camilla y el dorso del paciente, paralela a los arcos costales; mano derecha con la palma apoyada sobre el reborde costal derecho.

-Reflujo Hepatoyugular: La presencia de ingurgitación yugular luego de realizar compresión del hipocondrio derecho nos hace pensar en insuficiencia cardiaca derecha.

5. Enfermedad Coronaria

Para el estudio se puede evaluar varios estadios de la enfermedad coronaria y en la electrocardiografía se ha identificado los signos más característicos de cada una de ellas, a saber:

Isquemia: Disminución del aporte de oxígeno al miocardio.

Lesión: Daño miocárdico, el cual puede ser reversible si se corrige rápidamente.

Necrosis: Daño miocárdico irreversible (fibrosis cicatrizal).

Isquemia

Observe la morfología de la onda T: en condiciones normales es positiva y cuando es negativa (invertida) nos habla de condiciones como la isquemia sobre todo cuando es simétrica, la inversión asimétrica de la onda T se asocia a condiciones de sobrecarga del ventrículo correspondiente.

• Si es negativa y simétrica representa una isquemia subepicárdica.
• Debe estar al menos en dos derivaciones que miren una misma cara y que representen un territorio arterial. 

Lesión

Identificar la posición del punto J y verifique si el segmento ST es isoeléctrico.

Punto J: Punto donde termina el complejo QRS e inicia el segmento ST

 Segmento ST: evaluar la posición del segmento en relación a la línea de base.

• Si está supra-desnivelado representa lesión subepicárdica.
• Si está infra-desnivelado representa lesión subendocárdica.

 

Necrosis

• Presencia de onda Q patológica que representa necrosis.
• Identificar la cara comprometida.

Una Q patológica es aquella cuyo voltaje supera el 30 % de la R que le sigue o su duración es mayor o igual a 0.04 segundos. Además, debe estar al menos en dos derivaciones que miren una misma cara.

Para localizar la cara comprometida se puede usar la siguiente tabla para identificar rápidamente la topografía del evento que estamos estudiando y por anatomía sospechar cual es la probable arteria culpable.

Derivaciones Alteradas	Cara Comprometida
DII - DIII – aVF	Inferior
V1 – V2	Septal
V3 – V4	Anterior
V5 – V6	Lateral
DI – aVL	Lateral alta
V3 – V4 – V5 – V6	Anterolateral

Se debe tener en cuenta que la enfermedad coronaria es un proceso dinámico y que los hallazgos electrocardiográficos varían dependiendo de la arteria comprometida, la extensión de la superficie miocárdica afectada y de las características de cada paciente.

Es importante entender que en las derivaciones precordiales, la progresión adecuada de la onda R de V1 a V6 son un signo de buena función miocárdica y en caso de una lesión o necrosis existe una pérdida de esa continuidad con una sustitución de la Onda R por la presencia de Onda Q signo conocido como decapitación de la Onda R, lo que nos da indicios de una disminución de la función del ventrículo izquierdo.

EVOLUCIÓN DEL INFARTO

A continuación exponemos un cuadro evolutivo de un infarto con Supra ST anterolaretal extenso (V3 – V6 y DI, aVL).

A: EKG Basal

B: Supra ST  (V3 – V6 y DI, aVL): Lesión Subepicárdica Anterolateral extensa.

C: Aparición de Onda Q. Necrosis con presencia de Supra ST (por isquemia peri-lesión).

D: Onda Q sin alteración del ST. Solo se observa onda T negativa.

E: Normalización de la Onda T. Se observa Onda Q en las derivaciones descritas y decapitación de la Onda R, lo que indica el sitio de la cicatriz necrótica y el compromiso en la función miocárdica.  

Recordar:

Ø      Los bloqueos de rama producen alteraciones de la repolarización discordantes al QRS; por eso estos bloqueos dificultan la interpretación del ST y la Onda T.

Ø      La onda T invertida asimétrica con descenso lento y ascenso rápido (signo de la raíz cuadrada √) es un signo de sobrecarga del ventrículo izquierdo (V5 – V6 y DI aVL) o ventrículo derecho (V1 – V3)

4. Los Bloqueos de Conducción

Los bloqueos son trastornos de la conducción del impulso eléctrico en el sistema cardionector. 

Se los puede clasificar según el sitio comprometido en:

Ø      Bloqueos aurículo-ventriculares (A-V). Se analiza el segmento PR.

Ø      Bloqueos de las ramas de His. Se analiza el QRS.

BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULARES A-V

            Segmento PR > 0,20 seg. o 200mseg

      BLOQUEO AV  1er GRADO

o  Retardo en la conducción→ Intervalo PR > 0,20 seg. o 200mseg

o  La secuencia P-QRS-T es normal. (Lo que quiere decir que todas las ondas P conducen un complejo QRS y la correspondiente onda T).

      BLOQUEO AV  2do GRADO

o  Retardo en la conducción→ Intervalo PR > 0,20 seg. o 200mseg

o  Hay 2 o más ondas P antes de cada QRS. Lo que es lo mismo al menos una onda P no conduce un complejo QRS.

           Estos a su vez se pueden clasificar en:

a) Mobitz I o Wenckebach

Segmento PR se va alargando hasta que una onda P no conduce.

Intervalo P-P es igual y el R-R se va acortando

 

b) Mobitz II

Segmento PR > 200mseg. Fijo.

Es cuando una onda P no conduce por lo tanto no precede un QRS.

      BLOQUEO AV  3er GRADO

Hay una descoordinación entre el nodo sinusal y el nodo AV que conduce los QRS.

La frecuencia de las Ondas P por lo general es taquicardia (> 100 latidos por minuto) y la frecuencia de los complejos QRS generadas por el nodo AV son bradicardia (< 60 lts x´). 

Recordar:

Ø      Los bloqueos de segundo grado pueden presentar una conducción 2:1 lo que quiere decir que por cada 2 ondas P se conduce 1 complejo QRS.

Ø      En los bloqueos de alto grado cuando existe bradicardias extremas se pueden observar complejos QRS ensanchados los cuales se denominan latidos de escape. Se diferencian de las extrasístoles que aparecen en contexto de taquicardia y con intervalos R-R  reducidos.

o       Latidos de escape:

§         En episodios de bradicardia.

§         Intervalo R-R aumentado.

o        Extrasistoles:

§         En episodios de taquicardia o FC normal.

§         Intervalo R-R reducido (se adelanta al QRS norma).

BLOQUEO DE RAMA DEL HAZ DE HIS

Los bloqueos de Rama pueden ser:

Ø      Completos: Debe haber QRS ensanchado (> 120 mseg).*

Ø      Incompletos: El complejo QRS no supera los 120mseg. **

Los bloqueos de rama se asocian a una alteración de la repolarización discordante al QRS lo que quiere decir:

Ø      Si el QRS es preponderantemente positivo tendremos:

o       Infradesnivel del ST.

o       Onda T negativa.

Ø      Si el QRS es preponderantemente negativo tendremos:

o       Supadesnivel del ST.

o       Onda T positiva prominente.

 

El eje eléctrico se desvía al lado ipsiateral del bloqueo.
 

      RAMA DERECHA:

Observar con detenimiento V1 y V2 (precordiales derechas).

1.- QRS ensanchado

2.- RsR’ en V1 y V2

3.- Ondas S anchas en V5 y V6.

4.- Eje eléctrico desviado a la derecha.

      RAMA IZQUIERDA:

Observar con detenimiento DI , aVL, V5 y V6 (precodiales izquierdas).

1.- QRS ensanchado

2.- RsR’ en V5 y V6

3.- Ondas S anchas en V1 y V2.

4.- Eje eléctrico desviado a la izquierda.

Recordar:

Ø       Los bloqueos de rama se asocian a trastornos de repolarización discordante al QRS.

Ø       Para que sea Bloqueo de Rama Completo, el QRS debe estar ensanchado (> 120 mseg).

Ø       Cuando hay RR’ en un QRS no ensanchado, es un Bloqueo de Rama Incompleto.

HEMIBLOQUEOS

      Hemibloqueo anterior izquierdo

Bloqueo de la división anterior de la rama del Haz de His.

1.- QRS ensanchado de 0,10 – 0,12 msg

2.- Onda q en la derivación D I y aVL

3.- Onda S ancha y profunda en D III > DII

4.- Desviación del eje a la izquierda extremo > - 30.

      Hemibloqueo posterior izquierdo

1.- Desviación del eje a la derecha.

2.- QRS normal o ligeramente ensanchado

3.- Onda S profunda y anchas en D I

4.- Onda Q en la derivación D III.

3. Signos de Dilatación e Hipertrofia

• DILATACIÓN AURICULAR

Recordar que es posible observar en V1 un patrón bifásico +/- sin que esto signifique una alteración de eléctrica.

Dilatación de Aurícula Derecha

Incremento de Voltaje ≥ 2,5mm.

1.- La onda P en V1 es bifásica y la parte inicial de la onda es mayor, es decir la porción positiva es mayor:

2.- Onda P picuda en D II: (P Pulmonar)

 Dilatación de Aurícula Izquierda

Incremento de duración ≥ 0,10 seg – 100 mseg – 2,5 cuadritos.

1.- La onda P en V1 es bifásica y la parte final de la onda es más grande y ancha:

 

2.- Onda P mellada: (P Mitral)

Puede existir dilatación de ambas auricular y se observan combinaciones de los signos electrocardiográficos antes descritos.

·                     Voltaje ≥ 2,5mm. + duración ≥ 0,10 seg – 100 mseg – 2,5 cuadritos.

Recordar siempre el análisis morfológico de la onda P para poder identificar los patrones de dilatación auricular.

• HIPERTROFIA VENTRICULAR

Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo HVI

Onda S profunda en Vı

Onda R alta em V5 y V6.

Índice de Sokolow - Lyon:

            Sv1 (Rv5 o Rv6) > 35 mv.

Criterios de Voltaje de Cornell:

            ♂ Sv3 + R aVL > 28 mv.

            ♀ Sv3 + R aVL > 22 mv.

Otros Criterios

R (DI) + S (D3) = >25 mm

R (aVL) >7,5mm

R (V5 o V6) >26mm

Eje eléctrico desviado a la izquierda.

 

Hipertrofia Ventricular Derecha HVD

R (V1-V2) + S (V5-V6) = >15 mm

R (V1) >7mm

S (V5 o V6) >7mm

Eje eléctrico desviado a la derecha.

2. Anatomía y Segmentación:

Las diversas ventanas acústicas y sus variantes permiten observar la anatomía cardiaca en su totalidad, la caracterización de cada elemento anatómico y segmento miocárdico.

Segmentación Miocárdica

El modelo más usado es el modelo de 17 segmentos, es importante recordar que el segmento apical presenta dificultades para su caracterización por ecocardiografía por artificios como el falso ápex y se debe evaluar en el contexto global de los hallazgos del estudio.

Una forma fácil de recordar la segmentación es recordar que toman nombre según su división en tercios: Apical, Medio y Basal.

Los tercios Basal y Medio se dividen a su vez en:

BASAL:

Ø      Anterior. 1

Ø      Septal:

o        Antero Septal. 2

o        Infero Septal. 3

Ø      Inferior. 4

Ø      Lateral:

o        Infero Lateral. 5

o        Antero Lateral. 6

MEDIO:

Ø      Anterior. 7

Ø      Septal:

o        Antero Septal. 8

o        Infero Septal. 9

Ø      Inferior. 10

Ø      Lateral:

o        Infero Lateral. 11

o        Antero Lateral. 12

APICAL:

Ø      Anterior: 13

Ø      Septal: 14

Ø      Inferior: 15

Ø      Lateral: 16

APICAL 17.

Nota: En las definiciones clásicas los segmentos inferiores se denominan pared posterior.

Los segmentos se cuentan desde el basal anterior y se enumeran en sentido anti-horario.

Una vez que comprendemos la segmentación desde el punto de vista anatómico podemos analizar los segmentos que se observan en las diferentes ventanas acústicas, lo que en fines prácticos nos dará la idea de que segmentos presentan alguna alteración de motilidad, dilatación, hipertrofia, etc.

Por lo general en el Ecocardiograma Stress se toman 4 imágenes basales y 4 post-estrés, las cuales por convención son el eje largo para esternal, eje corto, apical cuatro cámaras y apical dos cámaras.

Identificados los segmentos comprometidos podemos tener una idea del territorio arterial comprometido (lo cual es útil al definir isquemia como veremos en capítulos posteriores).