El papel electrocardiográfico está formado por
cuadriculas de 1 mm
- En el
sentido Vertical se mide el Voltaje: 10 milímetros
(mm) corresponden a un milivoltio (mV), en un electrocardiógrafo
estandarizado; es decir, que cada milimetro corresponde a 0.1 mV
- En el sentido Horizontal se mide el tiempo: Un
milímetro (mm) corresponde a 40 milisegundos (ms) ó 0.04 segundos.
El Electrocardiógrafo es un galvanómetro diseñado
para que muestre la dirección y magnitud de las corrientes eléctricas
producidas por el corazón. La corriente eléctrica del miocardio posee múltiples
direcciones (vectores), la sumatoria de estos es registrada mediante electrodos
colocados sobre la piel en diferentes partes del cuerpo.
Para obtener un trazo de ECG de buena calidad, en
primer lugar se le debe explicar al paciente, en forma rápida en qué consiste
el examen y se le debe pedir su colaboración. La habitación o el lugar en donde
se va ubicar al paciente debe ser confortable para que el paciente esté
relajado y no presente temblor muscular, los cuales pueden interferir
produciendo un trazo vibrado (aparición de oscilaciones pequeñas e irregulares
en a línea de base. Si persiste la vibración se debe considerar la presencia de
ansiedad, Parkinsonismo o hipertiroidismo).
Para disminuir el temblor corporal se puede
cubrir al paciente para mejorar su temperatura corporal o colocar los
electrodos de las extremidades en brazos o muslos donde el temblor es menor.
La posición ideal para tomar el ECG es con el
paciente en decúbito supino, si el paciente presenta ortopnea, el registro se
debe hacer con la menor elevación posible en la cual el paciente esté cómodo.
Si es imposible acostarlo y debe permanecer sentado, debe colocar debajo de los
pies periódicos o libros para evitar la interferencia de corriente alterna.
¿Cómo puede minimizar la incomodidad del
paciente?
- Explicándole
en que consiste el examen
- Descubrir
sólo los brazos, piernas y pecho con el fin de mantener una adecuada
temperatura del mismo.
- Apoyar
la cabeza en una almohada.
- Vigilar
que la aplicación de las correas sea adecuada (No debe quedar ni muy
apretadas, ni muy sueltas).
- Preguntarle
al paciente si la temperatura ambiental es adecuada, de no serlo abrigarlo
(lo anterior para evitar la presencia de temblor por escalofrío,
diferenciar de temblores patológicos, como el de la enfermedad de
Parkinson).
Para conectar los electrodos, se debe disminuir
la resistencia de la piel. Para esto se limpia la piel con alcohol, o en su
defecto aplicar gel conductor para mejorar la calidad del trazo, la cantidad
debe ser pequeña para no disminuir en exceso la resistencia de la piel. Para
aplicar los electrodos precordiales en un tórax velludo se debe aplicar gel
conductor.
Los cables de los electrodos no deben estar
tirantes, para evaluar la presión adecuada de la correa se puede introducir un
dedo por debajo de esta, de tal forma que la correa no quede ni demasiado
tirante ni demasiado suelta. Una correa muy apretada ocasionará artefactos por
temblor muscular.
¿Dónde se deben aplicar los electrodos en los
brazos?
Hay dos posibilidades:
- La más
usada es en la parte anterior del antebrazo (esta zona tiene menos vello
que el dorso del antebrazo).
- En el
brazo, aquí los movimientos de los dedos no causarán interferencias por la
contracción muscular.
En consecuencia, los miembros superiores deben
colocarse con la palma hacia arriba, lo que facilita la postura del electrodo
por comodidad del paciente (los movimientos de los dedos no producen artefacto
por contracción muscular) y como se mencionó en la parte anterior suele no
haber vellos.
Para las derivaciones precordiales, se usan los
electrodos de ventosa (bulbo de goma o chupa), los cuales también son útiles en
el caso de presencia de muñón en una extremidad amputada o cuando la extremidad
presenta úlceras o quemadura que imposibilitan la postura del electrodo usual.
Si el electrodo no se sostiene solo el paciente puede ayudar a sostenerlo, si
éste no puede colaborar se puede usar una toalla seca para cogerlo, puesto que
si éste es cogido por quien está tomando el ECG, se produce interferencia al
introducir corriente alterna.
Postura de los electrodos:
Derivaciones bipolares de extremidades:
- La
derivación DI tiene el electrodo positivo en el brazo izquierdo y el
negativo en el brazo derecho, mide la corriente que va por el eje de 0º a
180º.
- La
derivación DII tiene el electrodo positivo en la pierna izquierda y el
electrodo negativo en el brazo derecho, mide la corriente que va por el
eje de +60º a -120º.
- La
derivación DIII tiene el electrodo positivo en la pierna izquierda y el
negativo en el brazo izquierdo, mide la corriente que va por el eje de
+120º a -60º.
Derivaciones unipolares de extremidades.
Creadas por Frank Wilson en 1934 para medir la
fuerza eléctrica absoluta de un electrodo positivo; Estas derivaciones
unipolares se denominaron derivaciones V.
La derivación aVL (Left) del brazo izquierdo.
La derivación aVR (Right) del brazo derecho.
La derivación aVF (Foot) de la pierna izquierda.
La letra “a” que precede a cada derivación significa que estos potenciales
están amplificados.
Derivaciones torácicas
Se llaman derivaciones V o
precordiales (Miden la dirección de la corriente que va por el plano
horizontal, en otras palabras, de izquierda a derecha y de adelante a atrás),
los electrodos se localizan así:
- V1: En el IV espacio
intercostal, en el borde derecho del esternón. Este espacio se localiza
buscando el ángulo de Louis ( que corresponde al segundo espacio
intercostal y luego se continua contando hacia abajo).
- V2: En el IV espacio
intercostal al lado izquierdo del esternón.
- V3: Entre V2 y V4.
- V4: En el V espacio
intercostal con la línea medio clavicular izquierda.
- V5: En la línea axilar
anterior, al mismo nivel que V4.
- V6: En la línea axilar
media, al mismo nivel que V4.
Estandarización
Para proceder a registrar un electrocardiograma.
Se debe verificar el voltaje del aparato y el voltaje disponible en el lugar,
ubicar el sitio donde se podrá conectar el polo a tierra, desconectar aparatos
eléctricos cercanos a la camilla (para evitar interferencias de corriente
alterna). Si se observa interferencia al iniciar el trazo verificar:
- Estado de relajación del
paciente.
- Posición de los miembros
superiores.
- Si el paciente tiene
objetos metálicos como el reloj.
- Posición de los electrodos.
- Temperatura corporal del
paciente.
Un paso fundamental para poder interpretar un
ECG, es hacer la estandarización (sensibilidad) y saberla interpretar. Se recomienda
estandarizar antes de comenzar a registrar el trazo. Lo establecido es que la
marca de estandarización de 1 milivoltio (mV), se marque en diez divisiones
pequeñas.
1mV = a 10 mm
(estandarización completa o normal)
Cuando las derivaciones precordiales son de alto voltaje se debe bajar la
estandarización a 0.5 mV (estandarización media).
1 mV = 5 mm (estandarización media)
¿Cómo
se hace la marca de estandarización?
Se mantiene
apretado el botón de estandarización, durante una división grande de tiempo, es
decir 0.2 segundos.
La amplitud de las
deflexiones electrocardiográficas es proporcional a la magnitud de las
proyecciones de los vectores cardiacos en cada una de las derivaciones. Además,
el tamaño o altura depende de la calibración que se de al aparato de registro o
electrocardiógrafo, el cual, se podrá cambiar de acuerdo a las circunstancias
específicas de cada paciente. Por lo anterior, siempre se debe hacer la
marquilla de calibración del aparato, estandarización, antes de proceder al registro
de un ECG; de esta forma se facilitará la lectura e interpretación
puesto que se pueden: calcular los índices para hipertrofias ventriculares,
valorar si realmente un ECG tiene bajo voltaje o no, etc.
Derivaciones
especiales
Existen
las precordiales
derechas, V3R y V4R, que son imagen en espejo de los electrodos
de V3 y V4,
se emplean en caso de infarto de corazón derecho, precisar dextrocardia o en
caso de hipertrofia ventricular derecha.
La derivación
esofágica es útil para evaluar las estructuras posteriores del
corazón, puesto que la aurícula izquierda queda cercana al electrodo, así la
onda P se magnifica y se ve de mayor tamaño que el QRS. Este electrodo o esta
vía de registro se comenzó a usar en 1906. Luego ha sido reemplazada por una
sonda nasogástrica, que consiste en un alambre unido a un pequeño cilindro
mecánico que se recubre con una cápsula de gelatina la cual es deglutida por el
paciente con facilidad.
La derivación de Lewis se
obtiene colocando el electrodo del brazo derecho (BD) en el primer espacio
intercostal derecho y el del brazo izquierdo (BI) en la ubicación de V1, luego se registra en D1. Se utiliza para ampliar una onda P difícil de visualizar.
ONDAS
EN EL EKG
Onda P Es la representación
gráfica de la despolarización auricular. La pendiente ascendente representa la
despolarización de la aurícula derecha y la pendiente descendente la de la
aurícula izquierda.
Es importante no olvidar que la repolarización auricular está enmascarada en
el complejo QRS.
Complejo QRS Es
la representación gráfica de la despolarización ventricular.
Onda Q
Toda primera onda negativa
Onda R
Toda onda positiva
Onda S
Toda onda negativa después de la R
Onda q fisiológica:
Es fisiológica cuando el voltaje (altura) es menor del 20-30 % de la R que le sigue o su duración es
menor a 40 ms
Onda T
Es la representación gráfica de la repolarización ventricular, siempre va
dirigida en el mismo sentido del QRS que la precede. La amplitud y voltaje de la T es variable.
Onda
U
Está
ubicada entre la onda T y la onda P, es positiva. (sugiere hipocalemia, por
tanto debe ser interpretada de acuerdo a la historia a clínica del paciente).
Segmentos e Intervalos
Segmento PR
Va desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. En la
práctica clínica éste no se usa.
Segmento ST
Va desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es
isoeléctrico. (Es importante pues en éste se reflejan las lesiones
miocárdicas).
El punto J es
la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST, en otras
palabras es el punto donde inicia el segmento ST.
Intervalos
Están compuestos por una
onda y un segmento
Intervalo PR
Incluye onda P y segmento PR.
Valor normal 120 ms a 200 ms
Intervalo QT
Incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T; la duración del
intervalo depende de la frecuencia cardiaca, los valores varían entre 360 y 440
ms (a mayor frecuencia cardiaca, menor duración del intervalo QT).
Se corrige con la siguiente fórmula (Cálculo del QT corregido)
